2022年5月16日7时56分左右，河北省安装工程有限公司在河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目进行转炉顶吸罩安装作业时，发生一起屋面局部坍塌的建筑施工事故，造成3人死亡，直接经济损失466.92万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，5月18日，承德市人民政府成立了由市安委会副主任、市应急管理局局长姜立新任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会派员参加的河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目“5·16”较大坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组下设综合组、管理组、技术组，聘请冶金、施工质量、建筑设计、施工监理等方面专家组成专家组,并由市纪委监委成立追责问责组，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关人员和综合分析研判，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，界定了有关事故责任单位和责任人的责任，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况
（一）建设单位（发包单位）概况
河钢股份有限公司承德分公司，位于承德双滦区滦河镇，统一社会信用代码为911308036992277348，类型为股份有限公司分公司（上市），法定代表人耿立唐，注册资本叁拾叁亿元整，成立于2010年1月5日，营业期限自2010年1月5日至无固定期限，经营范围为钢铁冶炼，钢材、钢坯、钒钛产品 （三氧化二钒、五氧化二钒、钒铁合金、钒氮合金、钛精矿），钒渣、钛渣的生产销售等。
该公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目（以下简称建设项目）项目经理高海。
（二）总承包单位概况
1.河北省安装工程有限公司，位于河北省石家庄市桥西区新华路296号，统一社会信用代码为91130000104320324H，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人张国友，注册资本为叁亿零壹佰万元整，成立于1980年11月22日，营业期限自1980年11月22 日至无固定期限，经营范围为建筑工程施工总承包壹级、冶金工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、管道工程专业承包壹级、环保工程专业承包壹级等，持有河北省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书，编号D213035106，有效期至2022年6月30日。持有石家庄市行政审批局颁发的建筑业企业资质证书，编号D313029027，有效期至2022年6月30日。持有河北省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号（冀）JZ安许证字[2005]000054，许可从事建筑施工，有效期至2025年5月10日。
该公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目为二分公司项目，项目经理张广亮。
2.北京首钢国际工程技术有限公司，位于北京市石景山区石景山路60号，统一社会信用代码为91110000102306211Q，类型为其他有限责任公司，法定代表人李扬，注册资本壹亿五千万元整，成立于1996年1月3日，营业期限自200年2月4日至 2028年2月3日，经营范围为工程勘察设计、测绘服务等。持有住房和城乡建设部颁发的工程设计资质证书，编号A111002693，有效期至2021年2月2日。资质等级为工程设计综合资质甲级。
2021年12月3日，发包方河钢股份有限公司承德分公司与河北省安装工程有限公司（承包方1）、北京首钢国际工程技术有限公司（承包方2）签订了《河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目总承包工程合同书》（发包方合同编号CGC21111-21017），该合同承包方1和承包方2联合投标，承包方1河北省安装工程有限公司为联合体牵头人，承包方2北京首钢国际工程技术有限公司为建设项目工程设计单位，建设项目总承包合同总价为8690万元。2021年12月13日，河北省安装工程公司与河钢承钢公司与签订了《技改工程施工安全管理协议》（协议编号：20211162）。
（三）分包单位概况
唐山安维环境工程有限公司，位于唐山市路北区清科园217楼3号二层，统一社会信用代码为91130229MA07RNAQX3，类型为有限责任公司(自然人独资)，法定代表人马金照，注册资本为伍仟陆佰万元整，成立于2016年6月14日，营业期限自2016年6月14日至2026年6月13日，经营范围为环保设备安装销售；建筑工程、环保工程、钢结构工程等。持有唐山市住房和城乡建设局颁发的建筑企业资质证书，编号D313148662，有效期至2024年8月27日，资质类别及等级为环保工程专业承包叁级。持有河北省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号（冀）JZ安许证字[2019]012114，许可范围为建筑施工，有效期至2022年9月19日。
2022年1月10日，专业分包单位唐山安维环境工程有限公司与发包人河北省安装工程有限公司签订了《建设工程分包合同》（合同编号为Fb022022-110） ，2022年1月10日，上述双方结合《建设工程分包合同》工程内容签订了《安全生产、文明施工协议书》。
该公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目项目经理岳继胜。
（四）监理单位概况
方舟工程管理有限公司，位于河北省石家庄市桥西区槐安西路88号中苑商务大厦A座14层1405室，统一社会信用代码为91130100601198964X，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人张东坤，注册资本陆仟万元整，成立于1997年6月19日，营业期限自1997年6月19日至无固定期限，经营范围为全过程工程咨询服务等。具有住房和城乡建设部颁发的工程监理综合资质证书，编号E113002669-8/1，有效期至2023年5月7日。
2021年11月3日，方舟工程管理有限公司与委托人河钢股份有限公司承德分公司签订了《建设工程监理合同》（合同编号：CGJL-C2111-21007），2021年12月20日上述双方签订了《工程监理安全管理协议》(协议编号201163) 。
该公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目监理部总监理工程师杨建宁。
（五）劳务单位概况
唐山盛夏建筑劳务有限公司，位于唐山海港开发区安平小区130楼5#商业，统一社会信用代码为91130294MA090U357F，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人李大波，注册资本贰佰万元整，成立于2017年9月1日，营业期限自2017年9月1日至无固定期限，经营范围为建筑劳务分包、劳务派遣、劳务服务、劳动力外包等。具有唐山海港经济开发区行政审批局颁发的劳务派遣经营许可证，编号130274003，许可经营事项为劳务派遣,有效期至2023年4月28日。2022年1月1日，唐山安维环境工程有限公司与唐山盛夏建筑劳务有限公司签订了《劳务分包合同书》。
2022年1月1日，唐山盛夏建筑劳务有限公司与林海东签订了《班组长派遣协议》。林海东通过自行招揽临时施工人员组成自己的施工队伍，于2022年1月进入河钢股份有限公司承德分公司，为唐山唐山安维环境工程有限公司提供劳务用工。
二、建设项目概况
河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目为工程总承包项目，按照环保政策要求，为满足钢铁工业大气污染物超低排放标准，避免因颗粒物超标排放导致棒材系统政策性停产影响正常生产秩序和整体效益，河钢股份有限公司承德分公司决定实施棒材系统颗粒物超低排放治理项目（以下简称建设项目）,按照北京首钢国际工程技术有限公司《关于河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目相关说明》，该项目土建及结构均属房屋建筑的工业建筑范畴，其中三次除尘管网结构设计应按《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》指导施工。该项目位于河钢股份有限公司承德分公司建材经营中心现有厂区内，2021年12月31日开始施工，总投资8985万元，建筑面积约为3500平方米，建设内容为拆除原有除尘设施，新上两套设计风量150万m3/h除尘设施，以及配套的除尘管道制作安装、除尘器桩基施工、除尘器土建施工及本体钢结构制作运输安装、原有厂房钢结构加固、除尘设施配套电气及自动化设施的安装调试等。
截至2022年5月15日建设项目进度情况为：转炉三次除尘系统除尘罩预拼装已完成，系统管道处于预制阶段，3#转炉顶吸罩正在制作还未到安装的过程中；折铁除尘系统管道、支架预制完成但尚未安装；精炼、连铸系统除尘器本体与除尘器相连的主体管道已安装完成，部分单点除尘罩还未安装到位；转炉二次除尘系统还未启动。
2021年9月13日，建设项目在承德市双滦区行政审批局进行了企业投资项目备案，备案号双滦审批投资备[2021]62号。
2022年2月，河钢股份有限公司承德分公司组织完成了《河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目安全生产条件和设施综合分析》。2022年3月，北京首钢国际工程技术有限公司出具了《河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目安全设施设计》。
2022年2月25日，河钢承钢公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目在河北省建设项目环境影响登记备案系统平台，进行了环境影响登记表备案，备案号202213080300000038。
三、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过
2022年5月13日，河钢股份有限公司承德分公司建材经营中心100吨转炉车间3#转炉停炉8小时，停炉期间林海东组织施工队伍揭开100吨转炉车间加料跨屋面部分压型钢板3#转炉桁架下弦开始搭建临时作业平台，当天工作结束后恢复了所揭开的屋面压型钢板原状。5月15日8时左右，3#转炉再次停炉，林海东安排工人继续搭建临时作业平台，5月16日6时30分左右，临时作业平台搭建完成，期间，揭开加料跨厂房屋面东西方向1-20至1-21轴线、南北方向1-C轴线至北侧方向5m处之间的30m2（南北方向5m，东西方向6m）左右的压型钢板时，拆除了这部分压型钢板范围内的檩条拉条，导致两桁架间屋面檩条其侧向约束缺失，檩条侧向计算长度由原来的2m变为檩条拉条被拆除后的6m。5月16日7时左右，大夜班祁冬禹、苏东宇二人从临时作业平台上到拖料平台，切割3#转炉顶吸罩下层支承梁所用的工字钢，共切割了5根。然后，祁冬禹、苏东宇等人利用卷扬机倒运将这5根工字钢并摆放到临时作业平台北侧的屋面上，其中最后1根转运的工字钢上系着钢丝绳，卸扣未解开，7时30分大夜班的工人到点全部下班。
7时35分，白班人员温清峰、郭金江、王延民、汪占伟、刘广超、肖立杰、陈建国、康贺8人开始接班，接班后郭金江在3#转炉平台进行监护，7时40分左右，其余7人上到加料跨厂房屋面作业现场，将安全带系在身上但都未挂到安全绳上。陈建国站在拖料平台上准备开卷扬机。王延民、康贺下到临时作业平台，挪开二保电焊机准备接料（工字钢）。温清峰安排好往临时作业平台倒运工字钢工作后，下到临时作业平台。7时56分左右，刘广超、汪占伟、肖立杰站在摆放5根工字钢的地方，使用撬棍撬起绑着钢丝绳的工字钢，在解开钢丝绳上的卸扣时，放置工字钢的屋面处突然发生局部塌陷，刘广超、汪占伟、肖立杰3人随着工字钢、厂房屋面压型钢板、撬棍、卸扣和屋面积尘一同坠落至高差24.2米的3#转炉平台上。
（二）事故救援及报告情况
事故发生后，现场相关人员立即开展紧急救援，8时02分左右河钢股份有限公司承德分公司建材经营中心调度室三级主管杨宏军拨打120急救电话，8时15分承钢医院救护车赶到现场经实施抢救无效后宣布3名坠落人员死亡，15时05分河北省安装工程有限公司向双滦区应急管理局上报了事故情况，16时47分承德市应急管理局接双滦区应急管理局事故报告，17时10分承德市应急管理局向市政府上报事故情况，17时15分承德市应急管理局向市委上报了事故情况，17时19分承德市应急管理局向省应急管理厅上报了事故情况。接到事故报告后，河北省应急管理厅，承德市委、市政府，市应急管理局，双滦区委、区政府相关领导和部门监管人员迅速到达现场，指导开展安抚、善后等相关工作。
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
3名工人未系挂安全绳在炼钢厂加料跨屋面作业时，由于所站部位堆放的工字钢、屋面积灰和3名作业人员重量总和超过屋面檩条承载能力，且该处檩条间的拉条被拆除，造成屋面局部失稳坍塌。
（二）间接原因
1.河钢股份有限公司承德分公司
（1）安全生产主体责任落实不到位。对建设工程安全管理不到位；未按规定对总承包单位河北省安装工程有限公司的安全生产工作统一协调、管理，对其安全检查不到位；未按规定组织设计图纸会审和设计图纸技术交底工作；未按规定在建设项目招标文件中列出建筑工程危险性较大的分部分项工程清单；未及时发现河北省安装工程有限公司违反合同约定将部分工程进行分包问题。对方舟工程管理有限公司进场监理人员数量不符监理规划要求把关不严；未及时发现施工作业人员培训教育不到位，顶吸罩安装作业现场存在安全隐患。
（2）《转炉顶吸罩安装专项施工方案》不符合实际。三次组织对《转炉顶吸罩安装专项施工方案》进行评审均提出修改意见，尤其5月15日评审会后，在未确定对评审论证提出的问题是否进行修改完善的情况下，未经总监理工程师签字，对施工单位开始施工作业未加以制止。
2.河北省安装工程有限公司
（1）履行总承包管理职责缺位。履行总承包单位安全生产职责不到位;未按规定规范设置项目管理机构，项目部
技术负责人、质量管理人员等均未派驻，项目现场实际上配
备了1名项目经理和1名安全员；安全管理人员数量不符合规定要求和合同约定；项目经理、安全管理人员长期不在
施工现场履职。违反合同约定，将所承包的部分工程分包给
唐山安维环境工程有限公司。
（2）对工程分包项目施工管理和安全监管缺失。未对工程分包项目开展安全检查。未按协议要求将安全措施向分
包单位唐山安维环境工程有限公司进行详细说明和书面交底。
3.唐山安维环境工程有限公司
（1）安全生产管理机制不健全。唐山安维环境工程有
限公司项目部未建立安全生产责任制和安全生产管理制度；项目经理、安全员、技术员均为临时聘用人员，未签订劳动
合同，且项目经理、安全员不具备相应从业资格。
（2）施工方案未经审核审批，违章冒险作业。所编制的《转炉顶吸罩安装专项施工方案》，未辨识出作业中存在的坍塌风险、未进行房屋结构性稳定分析、未明确物料堆放位置、倒运方式，未经项目监理审查同意，且未及时对5月15日河钢股份有限公司承德分公司组织的《转炉顶吸罩安装专项施工方案》评审会上所提出的问题进行整改、完善，组
织施工作业。
（3）施工现场安全管理混乱。未就《转炉顶吸罩安装专项施工方案》向施工现场作业人员进行交底。项目经理未在建筑工程危险性较大的分部分项工程施工现场履职，项目专职安全生产管理人员未对专项施工方案实施情况进行现场监督。施工现场不符合《转炉顶吸罩安装专项施工方案》
要求。
（4）项目部安全管理不到位。未开展安全生产风险管控与隐患排查治理工作；安全生产教育培训不到位，施工作
业人员未经考试合格上岗作业；未及时发现作业人员作业过程中未系挂安全带。
4.方舟工程管理有限公司
（1）现场监理工作严重失职。未参加设计图纸会审、设计交底、无施工许可证情况下签发建设项目开工令。未发现河北省安装工程有限公司项目部人员配备不符合要求，项目经理、安全员长期不在现场管理的问题。未发现分包单位
唐山安维环境工程有限公司项目部未建立安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程等问题。未对分包单位唐山安维环境工程有限公司项目经理、专职安全管理人员持证情况
进行审查。方舟工程管理有限公司编制的《钢结构工程监理实施细则》（编号：B2-1-002）不完善，未体现转炉顶吸罩
工程、进度等相关内容。事故发生后，伪造部分监理实施细则、旁站记录等资料。
（2）对项目监理部监督管理不力。方舟工程管理有限
公司对项目监理部的人员配置不满足监理规划要求。对项目部监理人员因疫情封控2022年5月11日至事故发生期间不能现场履职问题，没有及时采取有效解决办法和应对措施。
违反双方约定实际到场的监理人员与投标文件中所列监理人员与不一致，发生人员变更未及时向河钢股份有限公司承
德分公司进行报备，并经批准同意。
5.唐山盛夏建筑劳务有限公司。未对被派遣劳动者进行必要的安全教育和培训。
（三）事故性质
经调查认定，河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目“5·16”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。
五、有关单位存在的主要问题
（一）双滦区住房和城乡建设局
对工业企业内部建设工程监管工作存在认识偏差和监管盲区；未对河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物治理项目的建设工程安全生产实施监督管理；未及时发现和查处建设工程中的违法违规行为，对建设单位未按规定组织设计图纸会审和设计图纸技术交底，总承包单位未按规定规范设置项目管理机构，施工单位管理混乱，项目经理、安全员不具备相应从业资格等问题失察；未对河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物治理项目的危大工程实施监督管理；未按照国务院安委会“十五条硬措施”中“坚持谁的资质谁负责，谁挂的牌子谁负责”要求对河北省安装工程有限公司实施监督管理；未对河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物治理项目工程总承包活动实施监督管理；2021年9月13日，双滦区行政审批局通过《河北政务服务网》推送企业投资项目备案信息后，住建部门未主动介入，及时加强项目建设施工活动的安全监管。
（二）双滦区工业和信息化局
做为工业企业行业主管部门；对工业企业河钢股份有限公司承德分公司未按规定将总承包单位河北省安装工程有限公司的安全生产工作实施统一协调、管理，以及建设项目手续不规范等问题指导不到位，违反了“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求；未对工业企业技术改造项目备案后加强事中事后监管。
（三）双滦区应急管理局
做为冶金行业的安全监管部门，对冶金企业河钢股份有限公司承德分公司未按规定将总承包单位河北省安装工程有限公司的安全生产工作实施统一协调、管理等问题监管不到位，违反了“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求。
（四）双滦区委、区政府
履行党委、政府安全生产主体责任不到位。对工业企业内部建设工程重视程度不够，对相关部门落实安全生产责任督促领导不力。
六、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员（共6人）
1.董臣超，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司建材经营中心副经理、棒材系统颗粒物超低排放治理项目部常务副经理，负责建设项目工程进度、质量、安全工作。在未按规定组织设计图纸会审、设计图纸技术交底、未取得施工许可证的情况下，审批同意建设项目开工；对方舟工程管理有限公司进场监理人员数量不符监理规划要求失察；对总承包单位河北省安装工程有限公司和监理单位方舟工程管理有限公司未履行安全管理职责问题失察;未及时发现施工作业人员培训教育不到位，顶吸罩安装作业现场存在安全隐患;特别是5月15日，《转炉顶吸罩安装专项施工方案》评审会后，在未确定对评审论证提出的问题是否进行修改完善，未经总监理工程师签字的情况下，对施工单位开始违规施工作业未加以制止，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故犯罪。依据《中华人民共和国宪法》第134条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
2.张广亮，中共党员，河北省安装工程有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部项目经理，负责项目部全面工作。在未参加设计图纸会审、设计图纸技术交底、无施工许可证的情况下，审批同意建设项目开工。长期不在施工现场履职，未对工程分包项目开展安全检查，未按协议要求将安全措施向分包单位唐山安维环境工程有限公司进行详细说明和书面交底，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故犯罪。依据《中华人民共和国宪法》第134条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
3.岳继胜，群众，唐山安维环境工程有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部项目经理，负责项目部全面工作。不具备项目经理从业资格担任项目经理，未建立安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，转炉顶吸罩施工期间未在岗履职，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国宪法》第134条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
4.林海东，群众，唐山安维环境工程有限河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部施工队队长，负责本施工队全面工作。安全管理混乱，在没有有效进行《转炉顶吸罩安装专项施工方案》技术交底情况下施工作业；班前安全教育不到位，未督促从业人员正确佩戴使用安全带，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国宪法》第134条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
5.宋良友，中共党员，唐山安维环境工程有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部安全员，负责项目部安全管理工作。不具备建筑行业安全管理资格，未认真履行职责，5月15日到施工现场检查，未及时发现并制止施工现场存在的安全隐患和违章作业行为，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国宪法》第134条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
6.杨建宁，群众，方舟工程管理有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目监理部总监理工程师，负责监理部全面工作。未认真履行监理职责，在未参加设计图纸会审、设计图纸技术交底、无施工许可证情况下签发建设项目开工令；未发现河北省安装工程有限公司项目部人员配备不符合要求，项目经理、安全员长期不在现场履职；未发现分包单位唐山安维环境工程有限公司项目部未建立安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程等问题；未对分包单位唐山安维环境工程有限公司项目经理、专职安全管理人员持证情况进行审查；编制的《钢结构工程监理实施细则》不完善，未体现转炉顶吸罩工程度等相关内容。事故发生后，伪造监理实施细则、部分旁站记录等资料，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国宪法》第134条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
以上涉嫌犯罪人员属于党员的，由相关党组织按照有关规定给予其相应的党纪处分。
（二）建议给予纪律处分和组织处理的责任人员（共9人）
1.董扬，群众，双滦区住房和城乡建设局安监站长，负责贯彻执行上级有关建筑施工安全监督管理的各项法律、法规和规章,负责省市区安全生产专项检查等工作的落实。未对河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目建设工程实施监管，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其政务警告处分。
2.张晓伟，中共党员，双滦区住房和城乡建设局副局长，负责房屋建筑和市政建设工程质量安全监管工作,分管安监站工作。未对河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目建设工程实施监管，对事故发生负有直接领导责任。建议对其进行批评教育，并做出书面检查。
3.卢胜利，中共党员，双滦区住房和城乡建设局党组书记、局长，负责本局全面工作。对河钢股份有限公司承德分公司棒材系统颗粒物超低排放治理项目建设工程未纳入监管范围失察，对事故发生负有重要领导责任。建议责令其做出书面检查。
4.刘林，中共党员，双滦区工业和信息化局副局长，分管安全生产等工作。履行工业企业行业监管职责不到位，对河钢股份有限公司承德分公司安全生产管理、规范项目手续工作监管不到位，对事故发生负有直接领导责任。建议对其进行批评教育，并做出书面检查。
5.朱松民，中共党员，双滦区工业和信息化局局长，负责本局全面工作。履行工业企业行业监管职责不到位，对河钢股份有限公司承德分公司安全生产管理、规范项目手续工作失察，对事故发生负有主要领导责任。建议责令其做出书面检查。
6.郑贵云，中共党员，双滦区工业和信息化局党组书记，负责本局全面工作。履行工业企业行业监管职责不到位，对河钢股份有限公司承德分公司安全生产管理、规范项目手续工作失察，对事故发生负有重要领导责任。建议责令其做出书面检查。
7.侯艳东，中共党员，双滦区应急管理局工商贸行业安全监督管理办公室负责人。履行冶金行业监管职责不到位，对河钢股份有限公司承德分公司安全生产管理工作监管不到位,对事故发生负有责任。建议对其进行批评教育，并做出书面检查。
8.陈凯军，中共党员，双滦区应急管理局副局长，负责冶金行业安全生产监督管理工作，分管工商贸行业安全监督管理办公室。履行冶金行业监管职责不到位，对河钢股份有限公司承德分公司安全生产管理工作监管不到位，对事故发生负有责任。建议责令其做出书面检查。
9.张宝东，中共党员，双滦区委常委、常务副区长，代管住房和城乡建设局。对工业企业内部建设工程的安全生产工作督促领导不力，对事故发生负有领导责任。建议由市安委办对其进行约谈。
（三）建议给予行政处罚和党政纪处分的企业责任人员（共28人）
1.耿立唐，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司党委书记、法定代表人、董事长，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入353095.01元的60%即211857.006元的罚款。事故发生后未
按规定时间上报，造成事故迟报。依据《中华人民共和国安
全生产法》第110条第2款的规定，建议由承德市应急管理
局对其处2021年年收入353095.01元的80%即282476.008元的罚款。合并处以494333元的罚款，并建议对其进行通报批评。
2.张振全，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司党委副书记、总经理，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入320423.04元的60%即192253.824元的罚款。事故发生后未按规定时间上报，造成事故迟报，依据《中华人民共和国安全生产法》第110条第2款的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入320423.04元的80%即256338.432元的罚款。合并处以448592元的罚款，并建议对其进行通报批评。
3.陈树军，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司副总经理，分管安全生产监督管理部。未有效履行安全生产管理职责，对安全生产监督管理部未认真履行职责失察，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其安全生产管理人员证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入211819.87元的30%即63545元的罚款。并建议对其进行诫勉谈话。
4.柳朝阳，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司副总经理，分管规划发展部。未有效履行安全生产管理职责，对规划发展部未认真履行职责失察，对建设项目未办理施工许可证失察，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入327318.22元的30%即98195元的罚款。并建议给予其党内警告处分。
5.韩宇，河钢股份有限公司承德分公司安全生产监督管理部部长，负责本部门全面工作。未有效履行安全生产管理职责，未将监理单位、总承包单位、分包单位的安全生产工作纳入本公司安全生产工作统一管理，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其安全管理人员证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入187935.73元的30%即56380元的罚款。并建议给予其党内警告处分。
6.李海峰，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司规划发展部部长，负责本部门全面工作。未有效履行安全生产管理职责，对建设项目未办理施工许可证负有主要责任，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其安全管理人员证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入202171.53元的30%即60651元的罚款。并建议给予其党内严重警告处分。
7.刘志军，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司规划发展部副部长、棒材系统颗粒物超低排放治理项目部成员，负责协调、监督、管理工程质量、进度等工作。未有效履行安全生产管理职责，对方舟工程管理有限公司进场监理人员数量不符监理规划要求把关不严，对施工单位相关人员的执业资格审核把关不严，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其安全管理人员证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入150298.64元的30%即45089元的罚款。并建议给予其党内严重警告处分。
8.刘运桥，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司安全生产监督管理部副部长、棒材系统颗粒物超低排放治理项目部安全管理组直属领导，负责建设项目安全综合监督管理工作。未有效履行安全生产管理职责，在对《转炉顶吸罩专项施工方案》提出评审意见后，未确定施工单位是否修改完善的情况下，对施工作业未加以制止，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入168990.77元的30%即50697元的罚款。并建议给予其党内警告处分。
9.马振祺，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司安全生产监督管理部副部长，负责安全生产综合监督管理，包联建材经营中心。未有效履行安全生产管理职责，对建设项目安全监督检查不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其安全生产管理人员证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入160967.51元的30%即48290元的罚款。并建议给予其党内警告处分。
10.高海，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司建材经营中心经理、棒材系统颗粒物超低排放治理项目部经理，负责项目部全面工作。未有效履行安全管理职责，对建设项目管理松懈，对监理单位、总承包单位、分包单位未认真执行安全生产规章制度情况失察，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其主要负责人证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入240202.83元的30%即72060元的罚款。并建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
11.陈文勇，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司建材经营中心安全总监、棒材系统颗粒物超低排放治理项目部安全管理组直属领导，分管建材经营中心安全科。未有效履行安全管理职责，对监理单位、总承包单位、分包单位安全生产工作监督检查不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其安全管理人员证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入204889.08元的30%即61466元的罚款。并建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
12.张向利，中共党员，河钢股份有限公司承德分公司建材经营中心安全科长、棒材系统颗粒物超低排放治理项目部安全管理组组长，负责项目施工过程中的安全管理工作。未有效履行安全管理职责，对监理单位、总承包单位、分包单位安全生产工作监督检查不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其安全生产管理人员证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入115401.07元的30%即34620元的罚款。并建议给予其党内严重警告、政务降级处分。
13.张国友，中共党员，河北省安装工程有限公司法定代表人、党委书记、董事长，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入186600.58元的60%即111960.348元的罚款。事故发生后未按规定时间上报，造成事故迟报，依据《中华人民共和国安全生产法》第110条第2款的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入186600.58元的80%即149280.464元的罚款。合并处以261240元的罚款，并建议给予其党内警告处分。
14.张照云，中共党员，河北省安装工程有限公司总经理，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入186425.07元的60%即111855.042元的罚款。事故发生后未按规定时间上报，造成事故迟报，依据《中华人民共和国安全生产法》第110条第2款的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入186425.07元的80%即149140.056元的罚款。合并处以260995元的罚款，并建议给予其党内警告处分。
15.范曙光，中共党员，河北省安装工程有限公司安全总监，主管公司安全生产工作。未有效履行安全生产管理职责，对公司安全生产规章制度执行不力，未组织对下属公司在建施工项目进行安全检查，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入163963.89元的30%即49189元的罚款。并建议给予其党内严重警告处分。
16.张国永，中共党员，河北省安装工程有限公司副总经理兼第二分公司书记、经理，负责分公司全面工作。未有效履行安全管理职责，未组织对公司在建施工项目进行安全检查，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入125698.28元的30%即37709元的罚款。并建议给予其党内严重警告处分。
17.李进轻，中共党员，河北省安装工程有限公司第二分公司生产经理，主管分公司安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，未组织对公司在建施工项目进行安全检查，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入110495.63元的30%即33148元的罚款。并建议给予其留党察看、政务撤职处分。
18.张玉新，群众，河北省安装工程有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部安全员，负责项目安全管理工作。未认真履行安全生产管理职责，未对工程分包项目开展安全检查，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关暂停其建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入90910元的30%即27273元的罚款。并建议给予其政务记大过处分、调离原工作岗位。
19.张步南，中共党员，方舟工程管理有限公司董事长、实际控制人，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入131906.89元的60%即79144元的罚款。并建议给予其党内警告处分。
20.张东坤，中共党员，方舟工程管理有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入129042.64元的60%即77425元的罚款。并建议给予其党内警告处分。
21.冯建杰，中共党员，方舟工程管理有限公司总经理，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入142116.64元的60%即85269元的罚款。并建议给予其党内警告处分。
22.柳占，群众，方舟工程管理有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目监理部安全监理工程师，负责施工现场安全工作及施工单位、人员资质的审查。未发现河北省安装工程有限公司项目部人员配备不符合要求，项目经理、安全员长期不在现场履职；未发现分包单位唐山安维环境工程有限公司项目部未建立安全生产责任制、安全理制度、安全操作规程等问题；未对分包单位唐山安维环境工程有限公司项目经理、专职安全管理人员持证情况进行审查，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入24594元的30%即7378元的罚款。并建议由方舟工程管理有限公司解除与其劳动合同。
23.马金照，群众，唐山安维环境工程有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入108000元的60%即64800元的罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第94条的规定，建议给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
24.晏长海，群众，唐山安维环境工程有限河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部技术员，负责项目部技术工作。未将《转炉顶吸罩安装专项施工方案》向施工现场作业人员进行交底，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入96000元的30%即28800元的罚款。
25.张连仲，中共党员，唐山安维环境工程有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部现场经理，负责施工现场安全、质量工作。未及时发现并制止施工现场存在的安全隐患和违章作业行为，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入102000元的30%即30600元的罚款，并建议唐山安维环境工程有限公司解除与其劳动合同。
26.张维，群众，唐山安维环境工程有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部安全员，不具备建筑行业安全管理资格，因疫情原因转炉顶吸罩安装期间未在现场履职，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关吊销其一般生产经营单位管理人员资格证书，由承德市应急管理局对其处2021年年收入72000元的30%即21600元的罚款。
27.林海全，群众，唐山安维环境工程有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部林海东施工队工长、安全员，负责施工现场安全、进度、质量工作。未将《转炉顶吸罩安装专项施工方案》向施工现场作业人员进行技术交底，未对专项施工方案实施情况进行现场监督，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入96000元的30%即28800元的罚款。
28.温清峰，群众，唐山安维环境工程有限公司河钢承钢棒材系统颗粒物超低排放治理项目部林海东施工队施工小组组长，负责本施工组安全管理工作。未督促班组人员正确佩戴使用安全带，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由承德市应急管理局对其处2021年年收入84000元的30%即25200元的罚款。
（四）对事故责任单位的处理建议
1.河钢股份有限公司承德分公司。安全生产主体责任落实不到位，作为建设单位，对工程总承包项目监督管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处以149万元罚款。并建议向河钢股份有限公司作出深刻书面检查。
2.河北省安装工程有限公司。未落实企业安全生产主体责任，作为总承包单位，对分包单位安全生产管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处以149万元罚款。并建议向河北建工集团有限责任公司作出深刻书面检查。
3.唐山安维环境工程有限公司。未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处以149万元罚款。
4.方舟工程管理有限公司。未认真履行监理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处以149 万元罚款。
5.唐山盛夏建筑劳务有限公司。未对被派遣劳动者进行必要的安全教育和培训，依据《中华人民共和国安全生产法》第97条第3项的规定，建议由承德市应急管理局对其处以9万元罚款。
6.河钢股份有限公司。对河钢股份有限公司承德分公司未认真履行企业主体责任等问题失察，建议由承德市安委办对其进行约谈。
7.河北建工集团有限责任公司。对河北省安装工程有限公司将承包工程违规转包等问题失察，建议由承德市安委办对其进行约谈。
（五）建议双滦区住房和城乡建设局、双滦区工业和信息化局、双滦区应急管理局向双滦区委、区政府作出深刻书面检查；双滦区委、区政府向承德市委、市政府作出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
（一）进一步树牢安全发展理念。各级各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步树牢安全发展理念，严格落实国务院安委会安全生产十五条硬措施和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、 红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧
盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。
（二）进一步理顺工业企业内部建设工程安全管理体制。双滦区委、区政府要举一反三，严格落实属地监管责任，进一步修改完善各部门的“三定方案”和“安全生产监管责任清单”，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”原则，进一步厘清各行业领域安全监管责任和边界，特别是要明确工业企业内部建设工程的监管部门。要建立健全部门信息共享机制，对行政审批事项及日常监管中发现的问题，要及时互通情况，对未取得合法手续以及存在重大违法行为的，必须依法予以查处，从源头上遏制非法违法生产经营建设行为。
（三）夯实部门监管职责。行业主管部门和业务主管部门要认真履行安全管理职责，加强培训考核及执法检查力度，监督企业加强安全生产投入，在经济发展、项目建设，特别是技改项目工作中，统筹发展和安全，切实维护人民群众生命财产安全和社会稳定。住房和城乡建设主管部门要加强对建筑活动特别是企业内部建设施工的监督管理，严厉打击非法转包、层层转包等违法行为，保证建筑工程的质量和安全。不能因企业未办理施工许可证或限额以下的小型工程而不实施监管，同时要加强对经营性自建房的排查整治，严防破坏主体结构行为。要加强对总承包项目的监督管理，督促建设单位、总承包单位、分包单位严格落实安全责任，坚决杜绝监管缺位现象。
（四）严格落实建设单位安全责任。河钢股份有限公司要加强对承钢公司的班子建设，提升其管理水平和安全理念，强化本质安全建设。承钢公司要认真吸取事故教训，梳理管理存在的漏洞和不足，采取切实可行的措施弥补管理存在的缺陷，特别是主要负责人要严格按照安法赋予的职责履职到位。同时，要加强建设项目的全过程管理，杜绝以包代管、包而不管、违规发包转包分包工程等行为。依据《中华人民共和国安全生产法》“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”要求，准确定位对承包方的安全监督管理，注重安全监督管理实际效果，监督检查包括项目承包单位、设计单位、监理单位安全生产工作情况，使之能够有效地履行安全生产各项责任义务。要切实加强对劳务派遣灵活用工安全管理，联合项目承包单位摸清使用劳务派遣工情况。开展用工检查，检查劳务派遣、灵活用工人员持证上岗、安全培训等情况，从而进一步规范安全生产和劳动用工行为，做好劳务派遣灵活用工人员权益保障的各项工作。
（五）严格落实总承包单位安全责任。项目承包单位要对承包项目实施有效的管理控制，建立与建设项目相适应的项目管理机构，规范配备包括专职安全生产管理人员在内的项目管理人员。严肃施工组织设计和危险性较大的分部分项工程专项施工方案，以及技术交底，承包单位项目经理、安全员必须在岗履职，关口前移重心下移，危险性较大的分部分项工程项目更要深入现场尽职尽责严格执行安全生产各项法律法规和标准规范，采取行之有效的生产安全风险消减措施和人员管理手段，提高建设项目安全管理水平。
（六）严格落实监理单位安全监理责任。监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理，确保监理工作质量，发挥建设项目现场监理管控作用。监理机构要严格落实《建设工程监理规范》等相关标准，编制有针对性、可操作性的监理规划及细则，按规定程序和内容审查施工组织设计、专项施工方案等文件。对监理过程中发现的安全隐患和问题，监理单位要及时责令工程承包单位整改并复查整改情况，实施隐患排查治理闭环管理。对因疫情等特殊原因，导致监理人员不能到场履职的要及时采取有效措施。
（七）进一步推动“双控”机制建设。建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，结合建设项目特点和工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险。根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，重点突出危险性较大的分部分项工程的管控，逐一落实建设单位、项目承包单位、施工作业队伍以及劳务派遣人员的管控责任。健全完善作业现场隐患排查治理制度，强化“隐患就是事故、事故就要处理”意识，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，推动全员参与自主排查隐患，实现存量隐患整改到位、增量隐患动态清零，做到隐患排查治理全面走向常态化、制度化、规范化。
（八）切实加强建设项目反“三违”管理。“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”是安全生产的大敌，是人的不安全行为所导致的各类事故的罪魁祸首。建设项目各相关单位对此必须保持清醒的认识，切实强化源头管理，在管理过程中不断补充完善“三违”界定标准，建立、健全“三违”教育和惩处机制建立，对屡纠屡犯、部分危险岗位和关键岗位或可能造成事故的“三违”现象，发现一起，严厉查处一起，并通过离岗培训、调离岗位直至清理出作业队伍等形式，建立违章高压线，逐步减少和消除“三违”行为。
（九）切实抓好安全教育培训。充分认识加强从业人员安全生产教育的重要性和紧迫性，牢固树立“安全培训不到位就是重大安全隐患”思想，以落实持证上岗和先培训后上岗制度为核心，坚持全员安全教育培训，做到不培训不上岗、培训不合格不上岗，有针对性的做好教育培训、安全交底，从根本上改变从业人员安全生产教育重视不足、流于形式的状况，特别是扭转风险辨识及防范措施安全教育不到位的局面，提升从业人员安全操作技能和自我防护能力。
河钢股份有限公司承德分公司
棒材系统颗粒物超低排放治理项目
“5·16”较大坍塌事故调查组
2023年12月4日
