2023年9月1日8时左右，宽城满族自治县宽城铧尖金矿有限公司小水沟矿段井下125m中段西侧天井，在安全检查作业过程中发生高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失400万元。事故发生后，企业未在规定时限内向负有安全生产管理职责的部门报告，迟报该起事故。
2023年9月11日，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定和省安委办《关于对宽城铧尖金矿有限公司“9·1”高处坠落事故查处挂牌督办的通知》（冀安委办函〔2023〕66号）要求，承德市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会和宽城满族自治县人民政府相关人员组成的宽城铧尖金矿有限公司“9·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设综合组、管理组、技术组，聘请7名专家组成专家组,对该起事故进行提级调查。承德市纪委监委同步成立追责问责组，依法依规依纪对有关责任单位和责任人开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关人员和综合分析研判，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况
（一）宽城铧尖金矿有限公司（建设单位，以下简称铧尖金矿）
1.证照情况
铧尖金矿成立于2010年9月21日，位于宽城满族自治县铧尖乡铧尖村，法定代表人刘艳军，实际控制人马玉民，注册资本2110万元，统一社会信用代码91125827109122992A，其他有限责任公司，经营范围为金矿采选；金矿石收购；矿山技术咨询、服务；矿山机械设备销售、安装。
2020年3月8日，取得采矿许可证延续，证号C1250002011044140111007，有效期截至2031年3月8日，发证机关为河北省自然资源厅。开采矿种为金矿、铁矿，开采方式为地下开采，生产规模10万吨/年，矿区面积6.7021km2，开采深度由600 m至-300m标高。
2.改扩建安全设施设计情况
2023年3月中钢石家庄工程设计研究院有限公司编制了《宽城铧尖金矿有限公司铧尖金矿地下开采改扩建工程初步设计》《宽城铧尖金矿有限公司铧尖金矿地下开采改扩建工程安全设施设计》。
2023年5月11日，铧尖金矿取得《河北省应急管理厅关于宽城铧尖金矿有限公司铧尖金矿地下开采改扩建工程安全设施设计的批复》。2023年7月10日，取得《宽城满族自治县自然资源和规划局关于宽城铧尖金矿有限公司铧尖金矿地下开采改扩建工程初步设计备案的意见》。
铧尖金矿原为生产矿山，设置铧尖采区和千金矿采区两个独立的生产系统，后将原来二个采区整合，二套生产系统整合改造为一套生产系统。设计采用平硐-盲竖井开拓，分为三个开采矿段，分别为牛心山矿段、铧尖矿段、小水沟矿段。并采用分期开采方案，一期开采铧尖矿段，二期开采牛心山矿段和小水沟矿段。
3.开工建设备案情况
2023年5月12日，企业向宽城满族自治县应急管理局提出了开工建设申请。2023年5月25日，宽城满族自治县应急管理局依据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》及有关规定批准开工建设，并出具了《“三同时”建设项目开工建设备案表》。
4.基建工程进展情况
铧尖金矿地下开采改扩建工程于2023年5月26日开工建设，事故发生地点为铧尖采区小水沟矿段的46坑回风斜井西侧125m中段已有天井下口，在（五中）进行巷道维护、废石清理、道路维护和管线吊挂施工作业，该工程区域不在《河北省应急管理厅关于宽城铧尖金矿有限公司铧尖金矿地下开采改扩建工程安全设施设计的批复》范围内。由于小水沟矿段盲竖井91m标高以上为已有工程，没有与其他中段的通道，该盲竖井与未开拓的220m中段没有马头门相通。为了不破坏原有盲竖井内装备、浇筑的井筒中段马头门，企业研究决定中段马头门的贯通由46坑回风斜井进入井下进行施工作业，为了解决施工过程中通风问题，企业利用125m中段已有天井上掘至175m标高、再将已有的新回风斜井（334m-220m标高）下延至175m标高，然后贯通，为220m中段巷道施工形成临时通风通道，该工程为220m中段施工的辅助系统，属临时性措施工程。
根据《非煤矿山井巷工程施工组织设计标准》（GB/T 51300-2018）10.0.1，施工辅助系统“应根据工程类型和各施工阶段的需要进行配置”、“宜利用矿山已有工程或永久工程”、“可根据具体情况一次设计，分步实施”。按照企业提供的《掘进作业施工组织方案及安全技术措施》，经核实，该段工程作为220m中段施工辅助系统符合《非煤矿山井巷工程施工组织设计标准》。
（二）北京中都天龙企业管理有限公司（施工单位，以下
简称中都天龙公司）
中都天龙公司，成立于2009年8月3日，位于北京市丰台区刘家窑南里5号2号1075室，法定代表人陈帮本，注册资本2000万元，统一社会信用代码91110106693295488A，有限责任公司（自然人独资），经营范围为施工总承包；专业承包等。《建筑业企业资质证书》编号D311560046，发证机关北京市住房和城乡建设委员会，有效期至2023年12月31日，资质类别及等级为矿山工程施工总承包叁级。《安全生产许可证》编号：（京）FM安许证［2023］17号，发证机关北京市应急管理局，有效期至2026年4月19日，许可范围为金属非金属矿山采掘施工作业。
2023年5月13日，该公司与铧尖金矿签订《宽城铧尖金矿有限公司铧尖金矿地下开采改扩建项目工程牛心山矿段、铧尖矿段施工合同》，承包铧尖金矿牛心山矿段、铧尖矿段改扩建工程，合同期限1年，并签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。
该公司驻宽城铧尖金矿有限公司铧尖金矿地下开采改扩建工程（牛心山矿段、铧尖矿段）项目部（以下简称中都天龙公司驻铧尖金矿项目部）主要负责人陈帮相。
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过
2023年8月29日，施工单位队长叶枝才安排叶维新和王超抽时间到125m中段平巷查看西侧天井情况，准备将天井掘进与上部回风斜井井底拟施工的175m平巷贯通。
9月1日6时左右，施工队带班班长贺建军召开班前会，会后叶维新和王超于6时30分由46坑回风平硐、46坑回风斜井入井，7时左右到达125m中段作业地点。贺建军7时50分由46坑平硐、46坑回风斜井进入井下，到170m中段检查水泵房附近的作业点情况，然后沿46坑回风斜井下到125m中段，在46坑回风斜井口距离22#矿体沿脉巷道交叉口不远处，遇见了出渣工羿海军正在清理作业，贺建军叫着羿海军一起去22#矿体沿脉西侧的第二组作业区域取工具，8时30分左右贺建军和羿海军走到天井口东侧时，发现王超和叶维新躺在天井下口的巷道上，叶维新头部朝天井口对面巷道帮斜向东侧，头部有伤有血，王超头肩部压在叶维新腰臀部，头部有伤有血，当时两个人呼吸微弱。
（二）事故救援情况
发现2名伤者后，贺建军立即让羿海军去125m中段斜井口向地面打电话报告，羿海军去打电话途中边跑边喊救人。同时，贺建军到事故地点里面第二组作业地点找人救援，人员到达后，利用天井废旧梯子和纸板做成简易担架，将伤者抬至125m中段46坑回风斜井口。
8时35分左右羿海军打电话至地面保安室，施工队负责人叶枝才得知井下发生事故后，要求羿海军立即组织人员救援，随后和李铁由46坑回风斜井入井，8时50分左右到125m中段斜井口时遇见贺建军，得知2名伤者已经不行了，叶枝才立即由46坑回风斜井返回到井上，9时7分到达地面后向铧尖金矿安全副总周志军汇报。10时30分左右救援人员沿46坑回风斜井（斜长81m，平均倾角43︒）将伤者抬至70m中段46坑回风斜井底部运输巷道内，然后救援人员利用两根铁管绑好简易担架，分两组抬着两名伤者，沿70m中段平巷（长度约1260m）向马道沟斜坡道行进，11时50分左右到达马道沟斜坡道下口。到达后将伤者抬至在此等待的救援车辆上，12时17分救援车辆到达地面后，周志军告诉他们把伤者送往医院，周志军开车和救援车同行。行驶到大地村附近时，叶枝才电话告知周志军，已联系青龙县中医院急救中心。13时29分在青龙县八道河镇大转村处与青龙县中医院急救站救护车相遇，经医护人员确认2名伤者已经死亡，随后由其它车辆将王超和叶维新运至青龙满族自治县殡仪馆。
（三）事故上报情况
9月1日9时7分，中都天龙公司驻铧尖金矿项目施工队长叶枝才向铧尖金矿副总经理周志军报告事故情况，9时9分，周志军向铧尖金矿总经理刘艳军汇报事故情况。9时11分刘艳军打电话向铧尖金矿实际控制人马玉民汇报事故情况。事故发生后，企业怕影响自身正常生产，未在规定时限内上报。9月4日19时55分，铧尖金矿总经理刘艳军电话向宽城县应急管理局报告了事故情况。接到事故报告后，市、县应急管理局按照规定时限和程序上报了事故情况。
三、现场勘查情况
经现场勘查，发生事故的天井宽1.5m、高1.3m，斜长45米，天井最高点标高为157m，天井敷设梯子至天井约32m处，天井倾角30.8°至61.8°不等，梯子无扶手。32m至45m处只有两个固定地锚，没有梯子。天井内两侧有4道沿脉平巷，每道平巷间隔9m左右。天井安装了局部通风机和风筒，风筒敷设至距天井顶部15m左右，风筒下侧敷设一根白色塑料管。经核查，局部通风机于2023年8月26日4点班安装，天井内风筒于9月4日10时安装，并接通电源。9月4日23时42分，接事故报告后，市、县监管监察人员携带有毒有害气体检测仪进入现场天井核查，显示一氧化碳、二氧化氮浓度均为0。9月13日，事故调查组有关人员再次携带有毒有害气体检测仪进入事发地点，也未发现有毒有害气体超标现象。9月4日至9月13日，事故区域无人员进入，也未进行通风。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
王超和叶维新违反操作规程进入停用多年的125m中段西侧天井查看，天井无照明设施、承接平台，梯子无扶手，两人在攀爬过程中不慎滚落，导致事故发生。
（二）间接原因
1.铧尖金矿
（1）铧尖金矿擅自将46坑回风斜井作为实施220m中段施工辅助系统的行人通道，未同步跟进建设人员定位、视频监控设施，违反国家矿山安全监察局关于印发《关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见的通知》（矿安〔2022〕4号）第五条第五款有关规定；人行通道宽度、高度不符合要求，违反《金属非金属矿山安全规程》GB16423-2020第6.2.5.4 有关规定。
（2）铧尖金矿对外包施工单位安全生产日常检查不到位，对46坑回风斜井125m中段隐患排查不到位，未及时发现事发当日施工单位在该区域作业没有安全检查工，违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第62号）第十一条有关规定。
2.中都天龙公司
（1）中都天龙公司驻铧尖金矿项目部在46坑回风斜井125m中段进行巷道清理、管道维修和天井检查作业时，对作业场所未进行安全风险专项辨识，也未制定风险管控方案。违反《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》（河北省人民政府令〔2018〕第2号）第九条第三款有关规定。
（2）中都天龙公司驻铧尖金矿项目部施工队负责人叶枝才安排出渣工叶维新和王超到天井查看，该项工作属于金属非金属矿山安全检查作业，但叶维新和王超没有特种作业证，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款、第三十条。
（3）中都天龙公司驻铧尖金矿项目部负责人未履行带班职责，违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第62号）第二十三条有关规定。
（三）事故性质
经调查认定，宽城铧尖金矿有限公司“9·1”一般高处坠落事故，是一起生产安全责任事故。
五、有关单位存在的主要问题
（一）铧尖乡人民政府。对企业存在问题督促整改不力，多次发现铧尖金矿存在职工安全意识淡薄问题，并于2023年7月19日对铧尖金矿46坑进行检查时发现部分职工上岗证（企业内部发放）不全，铧尖金矿外协施工单位依旧安排无特种作业证的人员违章进行安全检查作业；对企业贯彻执行安全生产法律法规监督管理不到位；安全生产宣传教育不到位，在开展整治矿山企业瞒报生产安全事故行为专项期间，属地内仍发生企业迟报生产安全责任事故问题；安全生产属地监管责任落实不到位，未及时发现铧尖金矿擅自将46坑回风斜井作为实施220米中段施工辅助系统的行人通道。
（二）宽城县应急管理局。安全生产宣传教育不到位，在开展整治矿山企业瞒报生产安全事故行为专项期间，铧尖金矿仍发生迟报生产安全责任事故问题；对企业贯彻执行安全生产法律法规监督管理不到位；履行非煤矿山安全生产监督检查职责不力，对铧尖金矿和中都天龙公司未认真履行企业主体责任失察，未及时发现铧尖金矿擅自将46坑回风斜井作为实施220米中段施工辅助系统的行人通道。
（三）宽城县政府。对安全生产工作督导指导不力，对宽城铧尖乡政府、县应急管理局履职不力问题失察。
六、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员（共1人）
1.叶枝才，群众，中都天龙公司驻宽城铧尖金矿项目部施工队负责人，违章安排未取得特种作业资格的人员到安全设施、设备不全的天井实施安全检查作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故犯罪。依据《中华人民共和国刑法》第134条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
（二）建议给予纪律处分和组织处理的责任人员（共9人）
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题已移交市纪委监委追责问责组。对有关人员的党政纪处分意见，由市纪委追责问责组提出。
（三）建议给予行政处罚的责任人员（共7人）
1.马玉民，中共党员，铧尖金矿实际控制人，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人职责，未及时督促检查本单位安全生产工作，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项的规定，建议由承德市应急管理局对其进行行政处罚。接到事故报告后，未在规定时限内向负有安全生产管理职责的部门报告，迟报该起事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第110条第2款的规定，建议由承德市应急管理局对其进行行政处罚。
2.刘艳军，群众，铧尖金矿法人、总经理，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人职责，未及时督促检查本单位安全生产工作，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项的规定，建议由承德市应急管理局对其进行行政处罚。事故发生后，未在规定时限内向负有安全生产管理职责的部门报告，迟报该起事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第110条第2款的规定，建议由承德市应急管理局对其进行行政处罚。
3.周志军，中共党员，铧尖金矿副经理，主管公司安全生产工作。未认真履行安全管理人员职责，对安全科未认真履行安全生产管理职责失察，对外包施工单位安全检查不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关吊销其安全生产管理人员资格证书，由承德市应急管理局对其进行行政处罚。
4.李建忠，中共党员，铧尖金矿安全科长，负责公司安全生产工作。未认真履行安全管理人员职责，对外包施工单位安全生产日常检查不到位，对46坑回风斜井125m中段隐患排查不到位，未及时发现事发当日施工单位在该区域作业没有安全检查工，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关吊销其安全生产管理人员资格证书，由承德市应急管理局对其进行行政处罚。
5.陈帮本，群众，中都天龙公司法定代表人、主要负责人，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人职责，未及时检查项目部的安全生产工作，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项的规定，建议由承德市应急管理局对其进行行政处罚。事故发生后，未在规定时限内向负有安全生产管理职责的部门报告，迟报该起事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第110条第2款的规定，建议由承德市应急管理局对其进行行政处罚。
6.陈帮相，群众，中都天龙公司驻宽城铧尖金矿项目部主要负责人，负责项目部全面工作。未认真履行安全管理职责，未及时检查项目部安全生产状况，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关吊销其安全生产管理人员资格证书，由承德市应急管理局对其进行行政处罚。
7.刘海庄，群众，中都天龙公司驻宽城铧尖金矿项目部安全负责人，负责项目部安全生产工作。未及时检查作业现场安全生产状况，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由发证机关吊销其安全生产管理人员资格证书，由承德市应急管理局对其进行行政处罚。
（四）对事故责任单位的处理建议
1.铧尖金矿，安全生产主体责任落实不到位，对外包施工单位安全生产检查不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定，建议由承德市应急管理局对其进行行政处罚。
2.中都天龙公司，安全生产主体责任落实不到位，对作业场所未进行安全风险专项辨识、未制定风险管控方案，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定，建议由承德市应急管理局对其进行行政处罚。
（五）建议铧尖乡人民政府、宽城县应急管理局，向宽城县委、县政府作出深刻书面检查。
（六）建议宽城县政府向市委、市政府作出深刻检查。
七、事故防范和整改措施建议
（一）提高政治站位统筹好安全和发展
宽城县政府和有关部门要认真贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上的发展理念，充分认识非煤矿山安全生产工作的极端重要性，统筹好安全和发展“两件大事”，深刻吸取事故教训，举一反三，全面检视本地各行业领域安全生产工作中存在的薄弱环节和问题短板，结合县域内非煤矿山数量多、规模大等行业特点，以及监管水平、员工素质等，制定行之有效的措施，全面提升整体安全生产水平，坚决防范和遏制各类事故的发生。
（二）压紧压实企业安全主体责任
矿山企业要切实加强安全生产主体责任落实，进一步完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人，并强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为。建设单位，要将施工单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，对外包工程的作业现场实施全过程的监督检查，同时每年至少进行一次安全生产考核。施工单位，依法对其施工现场的安全生产负责，要加强现场作业安全管理，及时发现并消除事故隐患，地下矿山工程施工单位及其项目部的主要负责人和领导班子成员严格执行带班下井制度。
（三）强化隐患排查治理消除各类事故隐患
矿山企业要健全以安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制为核心的安全生产管理体系。严格开展风险辨识评估并实施分级管控，发动全体员工参与风险点排查、辨识和隐患排查治理，特别是要加强对密闭空间、高处作业的安全风险辨识，结合事故暴露出的问题，进一步修改完善规章制度和操作规程。同时，定期组织召开安全生产会议，开展安全检查，分析研判风险、制定对策措施，严格考核奖惩制度，建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制，从根本上防范化解重大安全风险，消除各类事故隐患。
（四）切实抓好安全教育培训
矿山企业要加大安全教育培训力度，以落实持证上岗和先培训后上岗制度为核心，坚持全员安全教育培训，做到不培训不上岗、培训不合格不上岗，有针对性的做好教育培训、安全交底，从根本上改变从业人员安全生产教育重视不足、流于形式的状况，提升每个员工的安全意识、安全技能。
（五）努力提高企业应急处突能力
矿山企业要不断加强事故应急处置组织指挥、应急救援预案实战演练，强化急救培训、规范抢救流程，配备救援设备设施和器材，建立应急响应快速启动机制。施工单位要根据建设工程施工特点、范围以及施工现场容易发生事故的部位环节，编制现场应急处置方案，并配合建设单位定期进行演练，不断提高应急处突能力。事故发生后，严格按照规定的时间和程序向负有安全生产管理职责的部门报告安全生产事故，不得迟报、谎报、瞒报。
宽城铧尖金矿有限公司
“9·1”一般高处坠落事故调查组
2024年1月23日
