2023年11月9日19时15分许，承德市承德县上谷镇西坎村承德县福丰种植有限公司在生物质锅炉点火调试过程中发生一起锅炉爆炸事故，造成2人死亡、1人受伤（伤者于事故发生第32天死亡）,直接经济损失506.2万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和规定。2023年12月30日,承德市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市农业农村局、市市场监督管理局、市总工会和承德县人民政府相关人员组成的承德县上谷镇西坎村“11·9”锅炉爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、管理组、技术组、专家组，对该起事故展开全面调查。承德市纪委监委同步成立追责问责组，依法依规依纪对有关责任单位和责任人展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范整改措施。
经调查认定，承德县上谷镇西坎村“11·9”锅炉爆炸事故，是一起因锅炉产品质量和安全性能不达标，且使用过程中维护保养不到位，锅炉操作人员操作不当引发的一般生产安全责任事故。
一、事故相关单位概况
（一）平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂
位于平泉市卧龙镇八家村（华北物流中心北行100米王志强房），2009年7月22日注册，类别为个体工商户，统一社会信用代码为92130823MA08WU844Q，经营者刘占峰，经营范围为金属结构、金属门窗、园艺机具制造、零售；电气焊维修服务；暖气安装服务；水暖器材、五金产品零售。经营范围不包含锅炉及其辅助设备制造和销售项目。
2020年开始，该厂经营人刘占峰通过自己设计图纸，购买原材料，临时雇佣焊接工人制造锅炉。截止事故发生时，共生产销售锅炉12台（平泉市6台、承德县6台）。
（二）承德县福丰种植有限公司
该公司成立于2020年12月23日，位于河北省承德市承德县上谷镇西坎村4组，统一社会信用代码为91130821MA0FWN091B，注册资本肆佰万元整，法定代表人为李树立，股东2名（李树立、刘金凤各持股50%），营业期限自2020年12月23日至2070年12月22日，经营范围包括食用菌、中药材、果蔬、花卉、苗木、坚果、农作物种植、销售。该公司共占地约80亩，其中设有办公用房、库房、菌棚59栋，菌棒生产车间一座。企业主要生产食用菌种植，日常作业人员约10人（管理人员2人、锅炉工1人、技术员1人、零工6人），均为临时佣工，过程中需要使用锅炉制备蒸汽进行香菇菌棒灭菌。
（三）事故相关情况
1.事故发生地点
承德县福丰种植有限公司位于承德市承德县上谷镇西坎村4组,东临养鸡场，南、西、北方向均为空地，事故发生地点为菌棒生产车间。
2.人员伤亡情况
（1）张建明，男，户籍地为承德市平泉市柳溪镇张营子村十六组413号，福丰种植有限公司技术员，事故发生第2天死亡。
（2）刘印，男，户籍地为承德市承德县下板城镇帝贤大街粮食局家属楼一单元151号，福丰种植有限公司锅炉工，事故发生第2天死亡。
（3）刘万里，男，户籍地为承德市承德县上谷镇西坎村四组130号，福丰种植有限公司法定代表人李树立丈夫，与李树立共同经营，事故发生第32天死亡。
3.事故锅炉有关情况
（1）锅炉采购和使用情况
承德县福丰种植有限公司事故车间现场建有两台蒸汽锅炉（蒸发量分别为1000Kg/h和2000Kg/h），均采购于平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂，其中1000Kg/h锅炉为2023年采购未投入使用，位于北侧；2000Kg/h锅炉位于南侧，采购安装于2021年，设备铭牌显示该锅炉为“生物质（油气）常压锅炉，蒸发量为2000Kg/h，燃料介质为生物质、甲醇、天然气、柴油，工作压力为常压，蒸汽温度为80-100℃，热效率为90%，制造日期2021年11月，制造单位河北奥科新能源设备有限公司”。设备铭牌为平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂伪造。
事故锅炉（2000Kg/h）在2021年和2022年冬季分别使用了6天和20天，2023年11月9日当天点火调试锅炉时发生爆炸，至事发时该锅炉共计使用27天，现场炉膛内为燃煤燃料。
（2）锅炉构造和燃烧烟气走向
根据锅炉说明书比对现场情况，锅炉设备的主要构成由锅炉主体、控制主板、系统电源、燃料仓、水除尘几个部分组成。事故锅炉比说明书多出一个烟道口，按照原图纸烟气走向，应为三回程机构，增加一个烟道口会造成烟气短路，一部分烟气直接从多出的烟道口进入第三回程，减少了烟气阻力，导致进风量增大。
（3）锅炉安全附件情况
事故锅炉上方汽包设置一个弹簧全启式安全阀，生产厂家青岛汇丰水暖器材有限公司，生产时间2020年4月，公称压力1.6MPa，压力范围0.7-1.0MPa，整定压力0.84MPa，排放压力0.9MPa，制造编号2817。汽包顶部设置有一个电接点压力表，量程为0-0.6MPa，事发后显示值为0.34MPa。
（4）锅炉供水情况
锅炉设置了一个供水水箱，现场检查箱体内无液位，浮子液位计中浮球已脱离坠落；缺水保护全自动水位控制器损坏；水箱下部设置有一台补水泵，其自水箱抽水向水胆进行补水。菌棒杀菌车间东北侧室外设置补水池，容积约22m³，日常使用由移动式水泵经φ20塑料管向锅炉手动补水。
经充分研究认定事故锅炉不属于特种设备。
4.当日气象条件
承德县气象局提供了承德县上谷镇国家气象观测站数据，2023年11月9日，天气实况为晴间多云:风向为西风，风力5级(平均风速7.4米/秒)，各时次均无雷暴天气。
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过
2023年11月9日，承德县福丰种植有限公司开始使用锅炉制备蒸汽进行香菇菌棒灭菌。15时30分左右，锅炉工刘印和企业技术员张建明开始点火，后因故炉火熄灭。17时45分左右，重新点火调试锅炉，刘万里（法人代表李树立丈夫）在锅炉调试现场协助工作。19时15分左右，锅炉发生爆炸，现场3人受伤。
（二）事故救援情况
2023年11月9日19时24分，承德县医院120急救中心接到救援电话，立即派出3辆救护车和6名医护出诊。19时52分，承德县南环路消防救援站接到报警后，立即出动1辆指挥车，2辆水罐车，1辆抢险救援车，15名消防救援人员赶赴现场。20时30分左右，南环路消防救援站到达现场，立即对现场进行警戒，分3组携带强光照明灯及救援工具进入爆炸厂房开展搜救。20时35分，刘万里被送至承德县医院进行救治；21时20分，刘印被送至承德县医院进行救治；21时18分，张建明被送至承德县中医院进行救治。伤者张建明、刘印经医院抢救无效于11月10日死亡。伤者刘万里于12月11日死亡。
（三）事故上报情况
2023年11月9日22时10分左右，西坎村书记向上谷镇政府电话报告“村内一锅炉爆炸，有人员受伤”。22时55分左右，上谷镇政府向承德县政府值班室报告“上谷镇发生一起锅炉爆炸事件，造成3人受伤”。23时左右，承德县福丰种植有限公司企业法人李树立向县农业农村局电话报告发生锅炉爆炸事件，县农业农村局向县政府进行了报告。接报后，承德县有关领导带领公安、消防等相关部门赶赴现场处置。县公安局第一时间对现场进行了保护和秩序维护，并开展了是否属于刑事案件的调查工作。经初步调查确定，涉事锅炉属三无产品，存在质量缺陷，涉嫌因锅炉产品质量问题引发爆炸，初步确定为刑事案件，并按程序进一步进行核查。23时15分左右，县政府结合公安部门的初步意见，向承德市政府值班室进行书面报告。11月10日16时30分左右，承德县政府就人员伤亡、处置应对等有关情况再次向承德市政府进行了书面续报。
2023年11月10日，承德县政府成立了由公安局、市场监管局、农业农村局组成的锅炉爆炸事件核查组，对爆炸事件进一步核查。经专家现场勘查，进一步确定了爆炸属涉事锅炉存有质量问题引发。11月10日19时左右，承德县公安局接到承德县福丰种植有限公司报案称“该企业因使用了不合格锅炉导致发生物理爆炸事故”。承德县公安局结合前期调查情况、专家勘查意见和福丰公司报案情况确定了该爆炸事件涉嫌刑事案件并立即立案侦查，对平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂经营人刘占峰采取了强制措施。
2023年12月25日，该起事故出现网络舆情，承德市委市政府高度重视，主要领导第一时间批示，要求相关部门成立工作组赴承德县指导事故处置工作。2023年12月27日，河北省安委办派出事故核查组赴承德县实地核查。经省、市核查初步分析认为：“这是一起因使用非法生产的劣质锅炉造成的锅炉爆炸安全事故”。对此，承德市政府于2023年12月31日成立事故调查组，实施提级调查。
三、事故发生原因
（一）直接原因
涉事锅炉产品质量和安全性能不达标，锅炉操作人员操作不当，升温升压过程中安全阀不能及时泄压，锅炉瞬时超压导致发生爆炸。
（二）间接原因
1.平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂
（1）超出经营范围制造及销售伪劣生物质锅炉。
（2）生产安装的锅炉未依照相关国家、行业标准和产
品说明书标准要求进行制造，改变锅炉结构和燃料，炉篦子变造为燃煤结构。
（3）焊接处焊缝存在未焊透的缺陷，安全阀选型和整定压力配置错误，锅炉安全性能不达标。
（4）出厂资料不全，未向使用单位提供锅炉使用说明
书等操作文件资料。
2.承德县福丰种植有限公司
（1）采购使用了安全性能不达标的锅炉，锅炉安装后未对安全阀进行过校验。
（2）锅炉保养不到位，锅炉缺水保护全自动水位控制器损坏，无法实现自动补水。
（3）违规改变锅炉燃料介质，生物质锅炉使用燃煤。
（4）未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和锅炉操作规程；未对锅炉操作人员进行安全教育和培训，锅炉操作人员安全意识不够，操作不规范。
四、有关单位存在的主要问题
（一）上谷镇人民政府
落实属地安全监管责任不到位。对辖区内的农业生产经营单位安全生产监管存在死角盲区，对承德县福丰种植有限公司未建立安全生产责任制度、安全生产管理制度和操作规程、安全生产教育和培训计划，以及锅炉安全阀未校验、生物质锅炉使用燃煤等问题失察失管。
（二）承德县农业农村局
未严格落实事故信息通报工作。爆炸发生后，公安部门初步确定该爆炸事件涉嫌刑事案件，在没有完全排除生产安全事故的情况下，未将事故信息及时通报至同级应急管理部门，导致未及时按生产安全事故进行调查。落实“三管三必须”不到位，履行农业行业安全生产监管、隐患排查职责不到位，对承德县福丰种植有限公司未建立安全生产责任制度、安全生产管理制度和操作规程、安全生产教育和培训计划等问题失察失管。
（三）平泉市市场监督管理局
落实源头管控和产品质量监管不到位。对平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂超出经营范围制造、销售锅炉；锅炉产品质量安全性能不达标；锅炉配备的安全阀选型和整定压力配置错误等问题失察失管。
五、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任人员（1人）
1.刘印，承德县福丰种植有限公司锅炉工，对锅炉操作不当，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。
（二）已被公安机关采取强制措施人员（共1人）
1.刘占峰，平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂经营人。2023年11月20日，被公安机关取保候审。
（三）建议给予党纪政务处分和组织处理的责任人员（共7人）
（1）上谷镇人民政府（共2人）
1.姜海光，中共党员，承德县上谷镇人民政府农业综合服务中心主任，负责农业行业安全生产等工作。未正确履行工作职责，履行农业行业安全生产监管责任不力，对事故发生负有责任。建议给予其政务警告处分。
2.周志军，中共党员，承德县上谷镇人大主席，负责农业行业安全监管等工作,分管农业综合服务中心。未组织开展农业行业安全生产检查和隐患排查等工作，对事故发生负有主要领导责任。建议对其诫勉谈话。
（2）承德县农业农村局（共2人）
1.郭玉宝，群众，承德县农业农村局食用菌技术推广站负责人，负责食用菌行业的安全监督管理等工作。未正确履行工作职责，落实食用菌企业安全生产监管责任不力，对事故发生负有责任。建议给予其政务警告处分。
2.孟广忠，中共党员，时任承德县农业农村局党组成员、农业技术推广站站长，分管食用菌技术推广站，负责食用菌行业的安全生产指导等工作。组织开展食用菌行业安全生产检查、隐患排查治理工作不力，对事故发生负有主要领导责任。建议对其批评教育。
（3）平泉市市场监督管理局（共3人）
1.赵永新，中共党员，平泉市市场监督管理局产品质量安全监督管理科科长，负责承担产品质量市级监督抽查、风险监测和分类监督管理等工作。对平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂监管不力，未及时发现该厂制造的锅炉质量安全等问题，对事故发生负有直接责任。建议给予其党内警告处分。
2.张志宏，中共党员，平泉市市场监督管理局卧龙镇分局副局长，负责信用监管工作。履行属地监管职责不力，未及时发现并制止平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂超出经营范围制造和销售伪劣生物质锅炉，对事故发生负有直接责任。建议给予其诫勉处理。
3.修全友，中共党员，平泉市市场监督管理局一级主任科员，分管产品质量安全监督管理科。履行管理职责不力，对事故发生负有主要领导责任。建议责令其作出深刻检查。
（四）建议给予行政处罚责任单位和责任人员
1.承德县福丰种植有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位，未建立本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。建议由承德县政府有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项对其实施行政处罚。
（1）李树立，承德县福丰种植有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人职责，未建立本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产培训和教育计划，对事故发生负有责任。建议由承德县政府有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项对其实施行政处罚。
（2）刘金凤，承德县福丰种植有限公司股东（占股50%），参与公司生产经营，未认真履行主要负责人职责，未建立本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产培训和教育计划，对事故发生负有责任。建议由承德县政府有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项对其实施行政处罚。
2.平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂。超出经营范围制造、销售伪劣生物质锅炉。建议由平泉市政府依法予以取缔。
（五）建议承德县农业农村局、上谷镇政府向承德县委、县政府作出深刻书面检查。同时，针对承德县农业农村局未严格落实事故信息通报工作问题，建议由承德县政府在全县范围内对其进行通报批评。
（六）建议平泉市市场监督管理局向平泉市委、市政府作出深刻书面检查。
六、事故防范和整改措施建议
（一）提高安全政治站位
平泉市、承德县政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，切实增强风险防范意识、安全生产红线意识，严格按照安全生产“党政同责、一岗双责”要求，真正把安全作为发展的前提和底线。要认真组织开展事故警示教育，深刻反思事故中暴露出的安全生产红线意识不强、安全监管缺失、隐患排查不彻底等问题，真正做到举一反三、警钟长鸣。
（二）严格落实监管责任
平泉市、承德县市场监管部门、农业农村部门要坚决落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，认真落实部门监管责任。市场监管部门要加强对锅炉的生产、经营环节的执法检查，严格落实源头管控和产品质量监管，严厉打击非法、违法生产经营行为。农业农村部门要加强对设施农业的监管力度，督促生产经营单位主要负责人全面落实安全生产主体责任，确保企业建立和落实全员安全生产责任制，保证安全生产重要设备设施状况完好，日常管理维护到位。属地政府要全面贯彻落实领导干部安全生产责任制，按照制定的职责清单抓紧抓实抓严安全生产工作。
（三）落实企业主体责任
承德县农业生产企业要增强法治意识，严格落实主体责任，树立安全生产的发展理念，进一步增强安全风险意识，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，落实锅炉操作规程并严格按照规程作业，强化锅炉操作人员安全知识教育培训。要加强对锅炉使用前及使用过程中的各项检查，确保安全阀校验压力与锅炉相匹配，压力报警、自动补水装置等装置及仪表安全、可靠。
（四）加大打非治违力度
各级各有关部门要结合“安全生产治本攻坚三年行动”进一步加大对锅炉生产和使用单位的打非治违力度，从生产源头查处、打击违法生产锅炉行为，坚决取缔“三无”锅炉产品。严肃查处锅炉安全附件超期未校验、安全生产“三项制度”未建立、从业人员违规作业和未经培训上岗等违法违规行为。平泉市、承德县政府及有关部门对平泉市卧龙镇亚峰机械设备制造厂生产销售的12台锅炉，要在当前已责令停止使用的基础上，进一步加强监管力度，依法依规做好处置工作，严防类似事故再次发生。
承德县上谷镇西坎村“11·9”
一般锅炉爆炸事故调查组
2024年8月19日
